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诊疗常识

下肢动脉硬化闭塞症健康管理方案

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发布时间:2017年09月18日 阅读: 视力保护色: 字体:【】 【 来源: 作者:

   下肢动脉硬化闭塞症是一种常见病、多发病。1891年,von Mantenfel首次发现动脉硬化性闭塞引起肢体坏死。下肢动脉硬化闭塞症是一种退行性病变,患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部,动脉主干弯曲部也较常累及,病变远侧往往有通畅的流出道存在。随着人民生活水平的不断提高,饮食结构改变,人口老龄化的进展,以及血管介入诊疗水平的不断发展,动脉硬化的发生率在我国有增加趋势。

一、管理目标:主要管理可能与下肢动脉硬化闭塞症发病相关的危险因素:

1、一般情况:吸烟、饮酒、体育锻炼、睡眠、情绪、压力。

2、饮食情况:主食、蔬菜、豆制品、猪肉、鱼类、奶制品、水果摄入量。

3、体格检查:身高、体重、体重指数、腰围臀围、血压水平。

4、实验室指标:空腹血糖、餐后2h血糖、血脂、血尿酸、动脉硬化程度、胸片X光片、心脏彩超、下肢血管彩超、血管CTA成像。

二、管理内容:

定期血压和相关生化指标的复查,进行生活方式指导和体重、体重指数测定。药物控制的指导和治疗合并的其他疾病。对有下肢动脉硬化闭塞症危险因素存在,但尚未确诊人群采取预防措施,除了药物治疗以外,更多的危险因素需要生活方式和行为干预。

三、一级管理

1、戒烟

临床研究下肢动脉硬化闭塞症与吸烟密切相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定有一定关联。对高危人群及患者宣传吸烟的危害,协助其完全戒烟并且避免被动吸烟。已有一些行为及药物治疗措施,如尼古丁替代治疗等,可以协助其戒烟。

2、适量运动

运动炼能减轻患者症状、改善运动耐量,减轻缺血程度,有效增加侧枝循环。

以症状限制性有氧运动为主,运动方式有步行、慢跑、琦自行车、游泳等、每次20-30分钟,逐渐延长至40-60分钟左右,每周4-5次,以能耐受、感觉舒适为宜,运动过程中自测心率达到(170-X)/分为宜,X为患者年龄。

3、减轻体重

按照中国肥胖防治指南定义,肥胖指体重指数(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰围≥90cm,女性≥80cm。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素,是下肢动脉硬化闭塞症人群及患者健康管理的一个重要部分。

4、控制饮食

摄入高脂肪和饱和脂肪酸、胆固醇、过量糖、多量盐和高热量的饮食宜至下肢动脉硬化闭塞症,特别是长期食用饱和脂肪酸或动物脂肪人群。饮食调节主要是控制其危险因素。研究显示,增加食用单不饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸膳食,减少饱和脂肪酸的摄入,可防止体内胆固醇积聚,预防或延缓其发生。

5、心理干预

情绪是心理因素的表现,情绪在一定程度上也影响着下肢动脉硬化闭塞症的发生、发展和预后。干预方法有集体心理疗法、个体心理疗法、音乐疗法及放松疗法。

6、控制血压

通过生活方式改变及使用降压药物,将血压控制欲140/90mmHg以下,选择降压药时,应优先考虑B受体阻滞剂和(或)ACEI。

7、调脂治疗

脂代谢紊乱是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素。患者应积极纠正脂代谢紊乱。药物治疗包括烟酸和贝特类药物,他汀类药物在治疗上也有重要意义。

8、糖尿病

一旦确诊应立即纠正生活习惯并使用降糖药物治疗,使糖化血红蛋白≤6.5%,并使血糖水平控制在正常范围,同时应对合并存在的其他危险因素积极干预。

9、代谢综合征

诊断为代谢综合征的患者,治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。

四、二级管理

1 症状体征

动脉粥样硬化患者的临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。闭塞性病变的范围无论怎样广泛,只要动脉阻塞的病变发展速度缓慢,即可使侧支循环有效地建立,分支血流相应地增加,血液供应得以补偿,从而使组织遭受缺血和缺氧的程度可以缓和,临床上甚至没有明显的缺血症状。如果病变发展较快,侧支循环建立不完全,代偿有限,患者可出现明显的间歇性跛行和肢体疼痛等症状。根据患者症状的严重程度,按Fontaine分期,一般将临床表现分为4期。

  第1期,轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷,或轻度麻木,活动后易疲劳,肢端易发生足癣感染而不易控制。

  第2期,间歇性跛行期。当患者在行走时,由于缺血和缺氧,较常见的部位是小腿的肌肉产生痉挛、疼痛及疲乏无力,必须停止行走,休息片刻后,症状有所缓解,才能继续活动。如再行走一段距离后,症状又重复出现。小腿间歇性跛行是下肢缺血性病变最常见的症状。

  第3期,静息痛期。当病变进一步发展,而侧支循环建立严重不足,使患肢处于相当严重的缺血状态,即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛一般以肢端为主。

  第4期,组织坏死期。主要指病变继续发展至闭塞期,侧支循环十分有限,出现营养障碍症状。在发生溃疡或坏疽以前,皮肤温度降低,色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡往往发生在足趾部,随着病变的进展,感染、坏疽可逐渐向上发展至足部、踝部、或者小腿,严重者可出现全身中毒症状。

用药治疗

  1.非手术治疗  尽管动脉硬化闭塞症的病因尚未完全了解,但控制与该病有关的因素可以使病情稳定。另外,对大多数间歇性跛行的患者首先给非手术疗法,可以得到很好的临床治疗效果。

  (1)戒烟:吸烟与下肢缺血性疾病的关系已经很明确,吸烟者发生间歇性跛行是非吸烟者的9倍。间歇性跛行患者中几乎90%以上是吸烟者。吸烟可以从多方面对动脉硬化产生影响(表2)。

  因此戒烟是下肢动脉硬化闭塞症的重要治疗措施。对戒烟的重要性无论怎样强调都不过分。Quick报道间歇性跛行的患者停止吸烟后症状改善踝动脉压增高。血管移植术后在戒烟者5年通畅率77%,而继续吸烟者仅42%。

  (2)运动锻炼:适当的有规律的进行步行锻炼,可以使80%以上患者的症状得到缓解。通过运动使症状得到缓解的作用机制尚不清楚。以前认为运动可以使侧支血管增多,口径变大,血流量增加,但是现有的资料及检查手段并不支持这一学说。目前认为运动使肌肉内的酶发生了适应性的变化,使之更有效的从血流中吸取氧。从腘静脉采血化验发现经过运动锻炼的患者氧的摄取量明显增加。运动锻炼的方法是,患者坚持步行直到症状出现后停止,待症状消失后再步行锻炼,如此反复运动每天坚持1h。

  (3)降血脂药物:血脂过高的病人经饮食控制后血脂仍不降者,可用降血脂药物治疗,目前常用的药物有烟酸肌醇、苯扎贝特(必降脂)、氯贝丁酯(安妥明)、辛伐他汀(舒降脂)、考来烯胺(消胆胺)、多烯脂肪酸、维生素C、脉通等。

  (4)降血压药物:动脉硬化闭塞症的病人有40%~50%伴有高血压,常给手术带来一定的危险性,故应同时治疗高血压。常用的降血压药物有复方降压片、美托洛尔(倍他乐克)、卡托普利(开搏通)、珍菊降压片等,需根据降压情况,调节剂量。

  (5)血管扩张药物:应用血管扩张药物后可解除血管痉挛和促进侧支循环,从而改善患肢血液供应。常用药物有地巴唑、硝苯地平(硝苯吡啶)、烟酸、西洛他唑(培达)、前列腺素E1(凯时注射液)、罂粟碱、己酮可可碱等。

  (6)降低血黏度药物:下肢动脉硬化闭塞症病人带有血黏度增高倾向,常用的降血压药物有肠溶阿司匹林、去纤酶、红花注射液等。

  (7)中草药制剂:中草药制剂如

饮食保健

  具体饮食建议需要根据症状咨询医生,合理膳食,保证营养全面而均衡。

  饮食宜清淡,戒除烟酒,禁食辛辣刺激性食物。

病理病因

  流行病学调查结果显示动脉硬化的3大高危因素是:高血压、高胆固醇和吸烟,与动脉硬化闭塞的发生和发展有一定关系。

  动脉硬化的发病原因是多源性的,据美国心脏学会的流行病学调查结果。例如血浆中胆固醇及低密度脂蛋白的水平与冠心病明显相关,而与脑血管、周围血管动脉硬化仅中度相关。脑血管疾病主要与高血压相关,周围血管闭塞性病变的主要危险因素是吸烟。

疾病诊断

  下肢动脉硬化闭塞症尚需与下列疾病相鉴别。

  1.血栓闭塞性脉管炎  本病多见于男性青壮年,90%以上病人有吸烟史,它是一种慢性、周期性加剧的全身中、小型动、静脉的闭塞性疾病。主要累及下肢的动脉如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等。约有40%病人在发病的早期或发病过程中,小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎者一般均无高血压史、糖尿病史、冠心病史等。动脉造影可见动脉呈节段性狭窄或闭塞状态,病变近、远端动脉光滑、平整,无扭曲及扩张段。根据发病年龄、部位及造影所见可与AS0相鉴别。

  2.多发性大动脉炎  多见于年轻女性,主要侵犯主动脉及其分支的起始部,如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞,出现脑部、上肢或下肢缺血症状。临床表现有记忆力减退、头痛、眩晕、昏厥、患肢发凉、麻木、酸胀、乏力、间歇性跛行,但无下肢静息痛及坏疽,动脉搏动可减弱或消失,血压降低或测不出。肾动脉狭窄即出现肾性高血压,如合并双侧锁骨下动脉狭窄,可有上肢低血压,下肢高血压;胸腹主动脉狭窄,产生上肢高血压,下肢低血压。在动脉狭窄附近有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。根据病人的发病年龄及症状、体征、动脉造影等较易与AS0相鉴别。

  3.结节性动脉周围炎  可有行走时下肢疼痛的症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死,常有发热、乏力、体重减轻、红细胞沉降率增快等,并常伴有内脏器官病变,很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失,要确诊本病需作活组织检查。

  4.特发性动脉血栓形成  本病少见。往往并发于其他疾病如胶原性疾病(全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿关节炎等)和红细胞增多症,也可发生于手术或动脉损伤后。发病较急,并可引起肢体坏疽。

  5.急性下肢动脉栓塞  起病急骤,患肢突然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。多见于心脏病者,栓子多数在心脏内形成,脱落至下肢动脉内。根据以前无间歇性跛行和静息痛,发病急骤,较易与ASO相鉴别。

检查方法

  实验室检查:

  1.血脂检查  血脂增高或高密度脂蛋白下降常提示有动脉硬化性病变的可能,但血脂及高密度脂蛋白正常也不能排除其存在,故血总胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白以及高密度脂蛋白的测定对诊断仅有参考价值。

  2.血糖、尿糖、血常规和血细胞比容测定  目的在于了解病人有无伴发糖尿病、贫血或红细胞增多症。

  3.心电图检查  可了解病人有无伴发冠状动脉粥样硬化性心脏病,这对于估计手术危险性颇为重要。有冠心病史者,术前应做24h Holter心电图检查。

  其他辅助检查:

  1.光电血流仪检查  可了解患肢末梢皮肤的血供状况,有利于做出诊断。

  2.下肢节段性测压  通过下肢节段性测压及踝/肱指数测定可了解下肢缺血的部位和程度,目前已成为对下肢动脉闭塞病人的常规检查之一。

  3.超声检查  通过对腹主、髂、股、腘、胫后、胫前、腓动脉等的超声扫描,结合血流流速的变化,可确定血管的狭窄程度,此属无损伤性血管检查,简易便行,可在术前、术后多次重复使用。目前是下肢动脉硬化闭塞症的重要筛选性检查。

  (1)二维声像特点:常规超声可显示病变部位的动脉中内膜增厚,回声增强,局部亦可弥漫性增厚。有斑块者可呈低回声或强回声团块伴声影,大小从数毫米至数厘米。部位可局部亦可多处。如动脉闭塞,则灰阶超声显示管腔消失,腔内被中等不均匀回声所占据。

  (2)彩色多普勒血流成像特点:管腔变窄,彩色多普勒显示彩色流道变细,流道边界不平整(图4A)。如严重狭窄,则彩色多普勒可显示流道明显变细,纤曲,或呈断续状,血流颜色呈多彩镶嵌状。如动脉闭塞,彩色多普勒不能显示血流流道(图4B),而狭窄远段血流颜色变暗。

  (3)多普勒流速曲线:管腔轻度狭窄(<20%)时,流速曲线可轻度增宽,但曲线仍呈三相波,PSV可增至近端正常流速的30%以上;中等狭窄(20%~49%)时,曲线仍可呈三相波,但曲线增宽更明显,PSV可增加至近端正常流速的1倍;如管腔严重狭窄(狭窄常>50%)时,可导致血流动力学明显改变。脉冲多普勒显示狭窄处流速增加,常为近端正常流速的2倍以上。流速曲线呈单峰,反向血流消失,曲线进一步增宽,曲线下窗口消失或明显减小(图5)。如动脉近乎闭塞,多普勒流速曲线显示单相低速波形,即收缩期峰值流速减低,加速度时间延长,反向血流消失。

  4.磁共振血管造影(magneticresonance angiography,MRA)  MRA能显示周围动脉的解剖形态,但MRA所提供的图像以股动脉显像最佳,而主、髂动脉和远侧腘动脉分支的图像较为粗糙,有时不够清晰,需结合彩超和踝/肱指数等来确定(图6)。

  5.动脉造影  因动脉造影具有一定危险性和并发症,且并非确诊本病所必需的方法,故不列为常规的检查步骤。但对于需要手术治疗者则必须做动脉造影,它可以在术前了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况,对制订合适的手术方案至关重要。一般通过股动脉插入导管至腹主动脉注入造影剂,但如腹主动脉下端阻塞或两侧髂动脉阻塞者,可自上肢肱动脉插管至降主动脉做造影。

 

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